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            樊红光   副主任医师 副教授

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            揪心的选择:生物瓣还是机械瓣?

            发表者:樊红光 人已读

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            心脏瓣膜病是一种常见的心脏病。发展到严重的程度往往需要做修复或者换成人工瓣膜。目前人工瓣的工艺水平和制造水平还没有达到与自体瓣膜一样的标准,无论哪种瓣膜总在存在这样或那样的缺点。中国医学科学院阜外医院成人外科中心樊红光

            目前人工瓣主要分为两大类,一类是机械瓣,另一种是生物瓣。这两种瓣膜又各有利弊,机械瓣的瓣叶结构是用非常耐磨的热解碳制造的,比较耐用,寿命较长,实验室测试可以连续工作甚至可长达70年。但是作为一种纯机械装置,存在关节绞链结构,因此它和人体的相容性比较差,容易在上面形成血栓,一旦形成血栓,瓣叶的活动势必受到影响,从而造成瓣膜失功,造成严重后果。因此如果换了机械瓣以后,患者就要长期服用华法林以防止血栓形成,但是华法令这种药物也不是十全十美的,安全治疗范围很小,最佳的需要量很难控制,因此需要经常抽血化验,调整用量。吃多了容易出血,吃少了无效,人工瓣上容易长血栓。因此十分麻烦。而生物瓣则走向另外一个极端,由于它是用牛心包或者猪的瓣膜加工制造而成的,在外形上,它更像真正的自体瓣膜,也不容易长血栓,所以不用长期服用华法令,但是它却有一个致命缺点,寿命短,容易衰坏。而且患者越年轻,由于代谢旺盛,它就衰坏的越快,对于大于65岁的老年患者来说,术后大约10-15%要再次换瓣,万幸的是,随着技术进步,现在可以经皮进行瓣中瓣替换,不再需要再次开胸治疗了,但是该手术价格不菲。

            上个世纪由于我国的医疗条件相对比较落后,风湿性心脏病的患者比较多。而这部分患者往往比较年轻,所以机械瓣的使用比例在我国比较高。近几年随着我国经济的发展,医疗水平提高,风心病的发病率明显下降。同时生活水平的提高,伴随着人口老龄化,老年人容易出现心脏瓣膜的衰退性改变,叫退行性瓣膜病。老年人如果需要换瓣的话,可以考虑换生物瓣。老年人换生物瓣不但不需要长期服用华法令,生物瓣的衰坏速度也放缓,而且由于经皮介入瓣中瓣技术的进步,以后一旦瓣叶衰坏,可以不用开胸经股动脉行瓣膜替换。因此近看来生物瓣的使用比例越来越高,这一方面与疾病谱的变化导致需要换瓣患者的平均年龄增加,另一方面也与观念的更新有关。

            近年来,西方国家生物瓣的使用比例已经大大超过机械瓣,有的中心机械瓣置换已很少见。这一方面与西方国家的疾病谱有关,也就是老年退行性变的病人比较多,与西方人对生活质量的要求较高有关,与地区的发达水平有关。但还有一个重要的原因就是机械瓣由于终生面临血栓形成风险,因此长期需要华法令抗凝而导致出血风险。因此总体来看,机械瓣远期的生存率和生活质量并不尽如人意。有研究显示,一个50岁的瓣膜病患者,如果需要换瓣手术,假如像他一样的健康人能活到80岁的话,他如果选择换机械瓣的话,在未来的30里,他面临的是30.6%的死亡率,78%的凝血相关问题的发生率。如果他选择生物瓣的话,在未来的30年里,他会有36.3%的死亡风险,以及12%的瓣膜相关的问题。可见这两种瓣膜各有利弊,关键看患者更看重生活质量,还是二次手术风险。

            目前一致的观念认为,年龄大于60岁以上的患者建议选择生物瓣,而60岁到50之间的患者属于二者利弊均衡的年龄段,可以根据患者个人意见决定,50岁以前建议选择机械瓣。当然,如果有特殊情况,如果有生育 需求的女性,因身体其它原因无法长期服用华法令,因工作性质或居住地原因无法监测华法令抗凝强度的,需要另行考虑。

            最后,对于合并房颤的患者,如果年龄较大,仍可考虑换生物瓣,尽量术中做房颤射頻治疗,术后房颤复发的可以服用新型抗凝药物。同样可以规避口服华法令及其带来的一系列的问题。

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            发表于:2019-02-26 15:24

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